自2018年7月寧夏回族自治區(qū)成為全國第一個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)以來，寧夏回族自治區(qū)，特別是銀川市，大膽探索，先行先試，形成了頗有特色的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”銀川模式，提升了西部欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務能力。

銀川模式的重要特點之一，是搭建平臺對醫(yī)療機構(gòu)的應用服務進行整合，同時堅持和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進行密切合作、共同發(fā)展。截至2020年9月，銀川市已引進80家互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，其中取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照的達52家。

在銀川模式中，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)是推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展的重要力量。在引入社會資本、促進規(guī)模發(fā)展的同時，如何通過有效的業(yè)務監(jiān)管與行為規(guī)范，避免“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的野蠻生長？對此，銀川市也進行了大量的探索實踐，其中不乏開全國先河的創(chuàng)新之舉。

9月1日，《銀川市互聯(lián)網(wǎng)診療服務規(guī)范（試行）》（以下簡稱《服務規(guī)范》）正式實施（點擊“閱讀原文”，可查看《服務規(guī)范》全文）。這是全國首個互聯(lián)網(wǎng)診療服務規(guī)范，也是銀川市推動互聯(lián)網(wǎng)診療從規(guī)模發(fā)展走向全流程精細化管理的重要開端。

發(fā)展中“堵漏洞”，界定互聯(lián)網(wǎng)診療的底線與紅線

據(jù)了解，從2016年開始，銀川先后出臺了19項互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療地方性政策，形成了一套相對完整的政策體系，涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行業(yè)準入、執(zhí)業(yè)管理、監(jiān)管要求、醫(yī)療風險防范、投訴管理、信息安全等方面。隨著服務量的不斷增加，互聯(lián)網(wǎng)診療服務沒有相應規(guī)范和標準的問題開始凸顯。此次出臺的《服務規(guī)范》，主要目的是圍繞患者投訴較為集中的業(yè)務環(huán)節(jié)，對互聯(lián)網(wǎng)診療行為進行進一步規(guī)范。

“此次的新規(guī)制定，不是我們坐在辦公室想出來的，而是堅持問題導向，依據(jù)近幾年來出現(xiàn)的患者投訴，對互聯(lián)網(wǎng)診療全流程進行梳理，特別是對線上診療行為、處方開立與流轉(zhuǎn)、藥品配送等投訴集中的環(huán)節(jié)，進行的一次‘堵漏洞’?！便y川市衛(wèi)生健康委主任馬曉飛如是介紹。

《服務規(guī)范》共分為8章、45條，主要內(nèi)容包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)師行為規(guī)范、病歷規(guī)范、藥事服務、醫(yī)療質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)安全等，強調(diào)互聯(lián)網(wǎng)診療應遵循“線上線下一致”原則，明確規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療的底線與紅線。

通過與2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》進行對比，不難發(fā)現(xiàn)《服務規(guī)范》中新增了一批“應當”與“不得”的要求與規(guī)定。所謂“應當”，就是“底線”，也即必須要做的事情，旨在明確互聯(lián)網(wǎng)診療的職責邊界；所謂“不得”，就是“紅線”，也即禁止做的事情，旨在強調(diào)互聯(lián)網(wǎng)診療的禁區(qū)界限。

HIT專家網(wǎng)對此進行了簡單梳理，舉例來看：

在服務評價與管理方面，《服務規(guī)范》要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當設置患者對醫(yī)師評價環(huán)節(jié)，患者有權(quán)對接診醫(yī)師的診療服務進行真實客觀的評價，且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不得自行刪除。對于“醫(yī)師接診后未在規(guī)定時間內(nèi)進行診療”、“給出錯誤的診療建議”、“服務態(tài)度差”等四類服務問題，《服務規(guī)范》規(guī)定了相應的管理、處罰措施，并要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立退費機制，包括醫(yī)師主動退費、平臺評估退費兩種方式，以保護患者的合法權(quán)益。

在藥事服務方面，《服務規(guī)范》單獨用了一個章節(jié)進行規(guī)定，其中包括“不得將醫(yī)師的任何收入與其所開具處方的藥品金額掛鉤，不得以藥品利潤誘導醫(yī)生的處方行為”，“應嚴格管理線上處方統(tǒng)計權(quán)限”等。據(jù)馬曉飛介紹，這是發(fā)現(xiàn)部分平臺此前涉嫌通過積分或活動等形式為醫(yī)生提供變相回扣而采取的措施，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾不能在互聯(lián)網(wǎng)上重演。除此之外，《服務規(guī)范》還要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立藥事委員會等，以進一步確保用藥安全。

在技術(shù)應用方面，《服務規(guī)范》要求“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應當通過人臉識別等人體特征識別技術(shù)，加強醫(yī)師管理，確保醫(yī)師本人接診”。通過引入人臉識別等較為成熟的認證技術(shù)，對互聯(lián)網(wǎng)診療提出了比線下診療更為嚴格的身份認證要求。

與此同時，《服務規(guī)范》也對新技術(shù)的應用進行了限制，提出“不得用人工智能等技術(shù)完全替代醫(yī)師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為”、“不得通過技術(shù)手段生成虛擬問診過程后以醫(yī)師名義開具處方”、“處方必須由藥師本人根據(jù)‘四查十對’進行審核，不得全部通過技術(shù)手段以藥師名義虛假審核”等，要求技術(shù)應用必須在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的范疇中開展，不得突破。

“小切口”立法，為互聯(lián)網(wǎng)診療解決法律問題

“這是在互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域，‘小切口’立法的一次有益嘗試?！睂τ凇斗找?guī)范》，北京衛(wèi)生法學會醫(yī)事法律委員會主任委員劉宇有此評價。

所謂“小切口”立法，是相對“大而全”的立法而言的，一般堅持“管用幾條就制定幾條”的原則，言簡意賅，有的放矢，針對特定問題提出有針對性的解決方案，從而實現(xiàn)立法的精準化、管理的精細化。

劉宇認為：“《服務規(guī)范》的特點是沒有求大求全。原有政策已有要求的，不說或少說；面對新發(fā)現(xiàn)的法律問題，直擊重點與核心，給出具體規(guī)定?！?/p>

那么從法律角度來看，目前互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域中存在哪些重點問題？

據(jù)劉宇介紹，首先是醫(yī)師行為管理。將于2021年1月1日正式施行的《民法典》，在第七編第六章醫(yī)療損害責任部分中要求：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任?！?/p>

如何評估互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否“盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”？劉宇認為，一個很重要的標志就是診療活動是否實現(xiàn)了線上、線下一致。因此，《服務規(guī)范》中明確要求互聯(lián)網(wǎng)診療應遵循“線上線下一致”原則，并給出了具體的醫(yī)師行為規(guī)范，包括“醫(yī)師團隊可以協(xié)同合作，不可以替代工作”、“人工智能技術(shù)可以輔助決策，不能代替醫(yī)師完成工作”等要求，在明確法律主體、符合法律要求方面都是很有現(xiàn)實意義的。

其次是病案管理。病案的作用不僅包括信息傳遞、流程傳達、科研支持，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時的法律文書，甚至是唯一證據(jù)。劉宇認為，《服務規(guī)范》對“互聯(lián)網(wǎng)病案”的基本內(nèi)容進行了規(guī)定，有助于醫(yī)療質(zhì)量提升與流程規(guī)范。同時，他也期待今后有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院版本的病案模板與管理規(guī)則，建立適合互聯(lián)網(wǎng)特點的病案質(zhì)控體系。

第三是評價管理與投訴管理。劉宇認為，《服務規(guī)范》重視患者評價與投訴，并制定了相應的評價規(guī)則、上報流程、處罰機制等，有助于倒推醫(yī)生行為，提升診療服務質(zhì)量與醫(yī)患溝通質(zhì)量。銀川互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康協(xié)會醫(yī)患糾紛調(diào)解中心的設置，也為緩解互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)患沖突提供了組織保障。

最后是數(shù)據(jù)安全管理?！睹穹ǖ洹分袑ⅰ叭烁駲?quán)”單獨成編，細化了隱私權(quán)保護、個人信息保護等問題?！斗找?guī)范》也將“數(shù)據(jù)安全”單獨列為章節(jié)。劉宇建議：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要在《服務規(guī)范》的要求指引下，進一步將患者隱私保護做成管理細則，以滿足日益嚴格的法律要求。

堅守底線、不越紅線。整體而言，《服務規(guī)范》為互聯(lián)網(wǎng)診療活動制定了一個較為明確、可遵循的行為標準，有利于互聯(lián)網(wǎng)診療活動規(guī)避法律風險、健康穩(wěn)健發(fā)展。據(jù)馬曉飛介紹，在《服務規(guī)范》制定過程中，充分調(diào)研與聽取了銀川各互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺企業(yè)的意見與建議。好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航對此表示，互聯(lián)網(wǎng)診療活動的運行規(guī)則、業(yè)務標準、監(jiān)管規(guī)范來源于實踐，也將進一步指導實踐?！耙?guī)范的行業(yè)秩序需要行業(yè)參與者共同遵守，也將使所有行業(yè)參與者共同受益?！?/p>